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2013年肾脏病学研究进展回顾

来源:国家肾脏疾病临床医学研究中心 南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 作者:刘志红 胡伟新 章海涛 龚德华 李世军 秦卫松 文吉秋 许书添 何群鹏 添加时间:2014/1/27 点击次数:9191

■原发性肾小球疾病

        局灶节段硬化性肾小球病(FSGS)

        足细胞B7-1:蛋白尿治疗新靶点2013年11月8日,《新英格医学杂志》在线发表的研究证实:在正常人肾脏足细胞中无表达的B7-1,可在蛋白尿动物模型的足细胞中被诱导表达;在21例有蛋白尿的肾病患者(包括FSGS)中,13例的肾活检标本足细胞有B7-1表达;采用阿巴西普治疗5例足细胞B7-1染色均为阳性的FSGS,其中4例为利妥昔单抗治疗抵抗的肾移植后复发性FSGS,1例为对激素抵抗的原发性FSGS,结果为,5例患者的蛋白尿均得到完全或部分缓解。

        这表明:足细胞B7-1可能是肾脏病蛋白尿的生物标志物;阿巴西普通过阻断B7-1与β1整合素的相互作用,保护β1整合素的活性而具有治疗蛋白尿的作用。该研究可能预示了肾脏病蛋白尿治疗新时代的开始。

        LMXLMX11B基因突变可引起无肾外组织受累的遗传性FSGSLMX1B基因突变可引起甲髌综合征,主要表现为髌骨发育不良或缺失、指(趾)甲营养障碍、肘发育不良和超微结构下伴基底膜特征性改变的FSGS。

        2013年8月,《美国肾脏病学会杂志》上一项研究介绍了不伴肾外表现的LMX1B基因突变相关FSGS。作者首先在5例常染色体显性遗传的FSGS患者中发现LMX1B基因突变,但5例均无肾外组织受累,同时也无甲髌综合征基底膜特征性超微结构的改变。随后,作者在73个遗传性FSGS家系中发现2个家系有相似的氨基酸改变(R246)。

        这一结果提示,散发的FSGS也可能是由于基因突变导致,因此,FSGS的诊断性基因测序需要包括这些基因。

        微小病变肾病

        利妥昔单抗是一种安全,且可有效治疗成人激素依赖型微小病变肾病的药物2013年3月,《国际肾脏》杂志发表了一篇采用利妥昔单抗治疗17例激素依赖或频繁复发微小病变肾病的研究。11例患者在采用利妥昔单抗治疗后平均随访29.5(5.1~82)个月未复发,其中9例在随访期间停用了所有的激素和免疫抑制剂;另6例患者在平均随访11.9(16.9~50.1)个月后复发,但免疫抑制剂的用量在随访期间可停用或有明显减少。治疗期间,未发现明确的不良反应。

        膜性肾病

        膜性肾病磷脂酶A2受体(PLAPLA22R1)的序列分析PLA2R1是特发性膜性肾病的主要靶抗原。2013年4月,《美国肾脏病学会杂志》发表的一项研究,对95例经肾活检证实的特发性膜性肾病患者的PLA2R1的30个外显子进行了基因测序,以了解PLA2R1基因编码区内的罕见变异是否有助于抗体的生成。

        结果显示,共有18种类型变异,其中9种为常见的基因多态性,而磷脂酶A2受体罕见突变并不是导致膜性肾病发病的主要原因。

        HLA-DQAHLA-DQA11和PLAPLA22R1危险等位基因与特发性膜性肾病特发性膜性肾病是成人中肾病综合征的一个主要病因。在欧洲人群中,HLA-DQA1和PLA2R1危险等位基因与特发性膜性肾病发病相关。2013年8月,《美国肾脏病学会杂志》上发表了一项探讨上述相关性是否在中国人群中亦存在,且高危险等位基因是否促进抗PLA2R1抗体生成的研究,该研究共纳入1132例膜性肾病和1020名健康对照。

        结果显示,在中国人群中,PLA2R1和HLA-DQA1危险等位基因的相互作用与膜性肾病的发病同样密切相关。携带危险等位基因的个体易产生抗PLA2R1抗体,因此易发生膜性肾病。从而在中国人群中进一步证实了膜性肾病发病与遗传因素的相关性。

        膜性肾病是IgGIgG44相关疾病的一种表现IgG4相关疾病是一种免疫介导的多系统疾病。主要表现为典型炎症性纤维化,可累及几乎任何器官。IgG4相关疾病的肾损害主要表现为间质性肾炎,但也有表现为膜性肾病的报告。

        2013年3月,《国际肾脏》杂志报告了9例经肾活检证实的IgG4疾病相关膜性肾病。这些患者的临床表现为肾病综合征,多数患者同时有血肌酐升高;其中,7例伴有肾外表现,5例同时有间质性肾炎;8例患者的肾活检标本经抗PLA2R抗体染色,均为阴性;6例患者接受免疫抑制剂治疗后蛋白尿均明显减少,血肌酐下降,1例患者接受肾移植,移植后12年膜性肾病未复发。

        因此,膜性肾病也是IgG4相关疾病的肾损害表现之一。

        肾功能快速进展的膜性肾病治疗研究2013年3月,《柳叶刀》杂志发表了一项由英国学者针对肾功能持续进展膜性肾病患者的多中心研究。

        研究对象是入组前2年肾功能下降至少20%,且血肌酐不超过300μmol/L的膜性肾病患者,以1:1:1的比例被随机分为单纯接受对症支持治疗、对症支持+6个月泼尼松与苯丁酸氮芥交替治疗、对症支持+12个月环孢素A(CsA)治疗。以肾功能进一步下降20%为终点,观察3年。

        结果为,58%的泼尼松与苯丁酸氮芥治疗组患者达到终点,明显优于单纯支持治疗组(84%)和CsA组(81%);而不良反应也以泼尼松与苯丁酸氮芥治疗组最为多见。因此,对于肾功能快速进展的膜性肾病,泼尼松+苯丁酸氮芥交替疗法可能最为有效,并应避免使用CsA。不典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)

        C5单克隆抗体有效改善aHUS的肾功能补体调节系统缺陷和补体旁路途径过度活化是aHUS的主要发病机制,针对补体C5的单抗eculizumab可阻断活性补体成分C5a和C5b-9的形成而治疗aHUS。

        2013年6月,《新英格兰医学杂志》发表了eculizumab治疗aHUS的多中心Ⅱ期临床试验。试验对象包括17例试验前1周经至少4次血浆置换或血浆输注仍有血小板下降和肾功能损害者(Ⅰ类患者);20例至少每2周接受1次但不超过3次血浆置换或血浆输注8周以上,血小板稳定但仍存在肾损伤者(Ⅱ类患者)。结果为,在eculizumab治疗的26周和延长随访的64周期间,Ⅰ类患者血小板计数均恢复正常,80%Ⅱ类患者无与微血管病相关的事件。所有患者估计的肾小球滤过率(eGFR)均随治疗时间延长而升高,5例需要肾脏替代治疗的Ⅰ类患者摆脱了透析,且早接受治疗者的肾功能改善更为显著。

        该研究提示,eculizumab可作为aHUS的优先治疗方法,但患者的肾脏远期预后尚待进一步研究。糖尿病肾病

        ACEI联合ARB不能使糖尿病肾病患者获益既往的随机临床研究(RCT)已证实,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)能够延缓糖尿病肾病(DN)进展,并降低DN患者心血管事件的发生率与死亡率,但ACEI与ARB联合应用能否使DN患者进一步获益一直存有争议。

        2013年11月,《新英格兰医学杂志》发表了一项ARB联合ACEI治疗DN的多中心、前瞻性、双盲对照临床研究。结果表明,ARB单药治疗与ARB联合ACEI治疗两组在主要终点事件[基线eGFR≥60ml/(min?1.73m2)者下降≥30ml/(min?1.73m2)、eGFR<60ml/(min?1.73m2)者下降≥50%、终末期肾脏病(ESRD)或死亡]、死亡率和心血管事件发生率方面均无差异(详见本报1月2日A7版),且后者显著增加高钾血症和急性肾损伤的发生风险。

        同年,另有两项分别发表于《高血压杂志》和《美国肾脏病杂志》的研究分别比较了雷米普利与替米沙坦联合、赖诺普利与厄贝沙坦联合与单药治疗DN的疗效,结果提示,心血管和肾脏远期预后指标均无显著差异,其中一项研究也出现联合组急诊透析、高钾血症和低血压的发生率有增高趋势。

        以上研究表明,ACEI与ARB联合治疗并不能使糖尿病肾病患者获益增加,反而增加不良反应的风险。

■继发性肾脏疾病ANCA相关血管炎

        抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)表位特异性与其致病性和检测阳性率有关针对传统方法检测的ANCA水平与ANCA相关血管炎疾病活动性不相关、健康人群存在天然抗髓过氧化物酶(MPO)抗体以及部分患者血清ANCA阴性等问题,2013年4月,《临床研究杂志》(JClinInvest)上发表了由国际著名血管炎研究中心――美国南加州大学完成的一项研究,通过研究ANCA的表位特异性来解释上述问题。

        该研究采用结合质谱技术的高敏感性表位分析方法,检测人和鼠抗MPO抗体结合的抗原表位,结果显示,健康人的抗MPO抗体与血管炎患者体内抗MPO抗体针对的抗原表位不同。更重要的是,用该方法发现,在ANCA“阴性”患者中,存在识别一段线性序列(aa447-459)的MPO-ANCA,并且识别该序列的MPO-ANCA与疾病活动相关;50%MPO-ANCA阳性的活动期患者存在识别该线性表位的抗MPO抗体,临床缓解时该抗体活性显著下降。体外实验显示,针对该序列的抗MPO抗体可活化中性粒细胞;小鼠血管炎模型证实,该抗体可诱导节段坏死性肾小球肾炎,表明抗特异性表位的抗MPO抗体具有致病性。

        该研究结果表明,在ANCA相关血管炎的发病机制中存在免疫优势表位,其他自身免疫性疾病也可能存在类似的自身抗体多样性。

        抗CDCD2020单克隆抗体治疗AAV:RAVE研究的延续2010年,《新英格兰医学杂志》首次发表了利妥昔单抗治疗ANCA相关血管炎(AAV)的一项多中心、随机双盲临床试验(RAVE研究),结果表明,一个疗程的利妥昔单抗(每周375mg/m2,共4周)诱导血管炎缓解的疗效不劣于口服环磷酰胺[CTX,2mg/(kg?d)],6个月的缓解率分别为64%和53%。

        2013年8月,该研究小组在《新英格兰医学杂志》上再次发表了维持期研究结果。利妥昔单抗组维持期采用安慰剂治疗,CTX治疗3个月或6个月获得缓解后予硫唑嘌呤(AZA,2mg/kg)维持。结果显示,利妥昔单抗组的12个月和18个月的持续缓解率为48%和39%,CTX-AZA组为39%和33%,两组间的维持疗效无显著差异。进一步分析两组基线时复发患者(共101例)的疗效差异发现,利妥昔单抗组6个月(P=0.01)和12个月(P=0.009)的疗效优于CTX-AZA组,但在18个月时,优势消失,其可能原因是,利妥昔单抗组患者的B细胞已经重建。

        该研究提示,一个疗程利妥昔单抗治疗不仅能获得较好的诱导缓解,在18个月内维持缓解的疗效与传统免疫抑制疗法无差异。但停用利妥昔单抗后因B细胞重建可致AAV复发,表明后续抗B细胞治疗的必要性。狼疮性肾炎

        吗替麦考酚酯(MMF):治疗狼疮性肾炎有新证据既往研究表明,MMF诱导治疗狼疮性肾炎(LN)的疗效不劣于传统免疫抑制疗法,但MMF维持治疗的疗效优于AZA。2013年,多项研究的结果又为MMF治疗LN增加了新证据。

        2013年3月,香港学者发表于《风湿病学》(Rheumatology)杂志的一项回顾性研究,分析了经激素联合MMF诱导后,不同维持方案治疗增殖性LN的远期疗效,方案包括MMF-MMF组(n=31)、MMF-AZA组(n=23)和MMF-钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)组(n=11)。

        结果显示,三组患者5年和10年人、肾存活率无差异,但MMF-MMF组5年和10年无复发生存率显著高于MMF-AZA组和MMF-CNI组(三组5年分别为76%、56%和43%;10年分别为69%、32%和0%)。MMF疗程超过24个月患者的5年(分别为88%和48%)和10年(分别为81%和28%)无复发生存率显著高于MMF治疗时间<24个月者。MMF-MMF组患者的10年肾功能水平优于其他两组。三组间不良事件无差异。

        该研究表明,激素联合MMF诱导及长期维持治疗显著降低LN的复发率,并改善肾功能。

        2013年6月,一项发表于《美国肾脏病学杂志》(AmJNephrol)的研究,作者观察了56例不同肾功能状态LN患者采用MMF维持治疗的疗效,根据基线估计的肾小球滤过率(eGFR)水平患者分为eGFR≥60ml/(min?1.73m2)和eGFR<60ml/(min?1.73m2)两组。

        结果显示,两组6个月(组1:20%,组2:23%)和12个月(组1:25%,组2:17%)的复发率和不良事件发生率均无差异。这表明,无论肾功能正常或肾功能不全的LN,接受MMF维持治疗是安全、有效的。

        2013年5月,另一项发表于《美国肾脏病杂志》(AmJKidneyDis)的研究,对ALMS试验中eGFR<30ml/(min?1.73m2)的亚组患者(MMF组20例,CTX组12例)进行了回顾性分析,结果表明,两组患者的治疗反应及不良事件均无差异。但与CTX组相比,MMF组eGFR的改善更快,严重不良事件发生率低。

        无口服激素的狼疮性肾炎治疗方案肾炎治疗方案::利妥昔单抗联合MMF现有的LN治疗方案都含有长期口服激素而带来的各种不良反应。2013年8月,发表在《风湿病年鉴》(AnnRheumDis)杂志的一项研究尝试采用利妥昔单抗(即第1及第15天静脉使用1g利妥昔单抗及500mg甲泼尼龙)和MMF维持治疗,不使用口服激素的治疗方案,接受该疗法的50例患者分别是Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型LN患者。

        结果为,36例(72%)患者获完全缓解,中位缓解时间为36周(11~58周);9例(18%)获部分缓解,中位缓解时间为32周(19~58周)。随访过程中,11例复发,中位复发时间为65.1周(20~112周)。不良事件发生率低,其中感染发生率为10%。如果该疗法的疗效被进一步证实,这将是LN治疗上的一大革新。IgG4相关肾病

        激素治疗临床转归良好IgG4相关肾脏疾病(IgG4-RKD)是近年新发现的一类肾脏疾病。

        2013年10月,《国际肾脏杂志》发表的一篇日本学者的文章,分析了43例IgG4-RKD的临床转归。

        结果显示,采用糖皮质激素治疗1个月后,大部分患者的血液及影像学改变好转。在34例激素治疗随访超过1年(中位34个月)的患者中,14例治疗前eGFR>60ml/(min?1.73m2)的患者,其治疗前后的eGFR无明显改变;20例治疗前eGFR<60ml/(min?1.73m2)患者,在治疗1个月后,其eGFR由平均34.1ml/(min?1.73m2)上升至45.0ml/(min?1.73m2),并在随访结束时维持在相似水平。在40例治疗患者中,8例复发。该研究表明,激素治疗IgG4-RKD反应较快,肾功能可在小剂量激素维持下长期保持稳定。肾淀粉样变性

        肾淀粉样变性的诊断与分类淀粉样变性的分类决定治疗和预后。

        2013年9月,由美国梅奥医院的研究者在《美国肾脏病学会临床杂志》上发表了一篇对474例肾淀粉样变性进行分类的研究。

        结果表明,407例淀粉样变性(85.9%)来自免疫球蛋白(AL/AH/AHL,其中AL型占94.3%、AHL型占4.2%、AH型占1.5%),其他类型依次为AA型(7.0%)、白细胞趋化因子2相关淀粉样蛋白(ALECT2,2.7%)、纤维蛋白原A-α(AFib,1.3%)、ApoAⅠ/AⅡ/AⅣ型(0.6%)、AA+AHL(0.2%),未明确分类(2.3%)。

        与其他类型相比,AL型淀粉样变性患者的血清肌酐(SCr)水平更低,但蛋白尿水平更高。ALECT2及ApoAⅠ/Ⅱ/AⅣ淀粉样变性的病理改变表现为弥漫间质沉积,而AFib淀粉样变性表现为弥漫肾小球闭塞(上图)。

        当免疫荧光检查难于分类时,借助激光微分离(LMD)及质谱分析(MS)可以明确97%以上的淀粉样变性类型,甚至可检出35例免疫荧光未明确的AL型淀粉样变性。

        造血干细胞移植治疗AL型淀粉样变性型淀粉样变性::肾脏反应与预后相关自体外周血造血干细胞移植(AHSCT)是目前治疗AL型肾淀粉样变性最有效的治疗手段。2013年6月,一篇发表在《血液学》(Haematologica)杂志的研究,回顾性分析了1995-2010年间141例行AHSCT治疗后的反应与预后间的关系。

        结果显示,移植后尿蛋白下降>75%的患者总生存率最佳,尿蛋白下降>95%则有更多的益处。尿蛋白下降在75%~50%之间与尿蛋白下降<50%患者的总生存率无明显差别。在尿蛋白下降>75%的患者中,SCr升高>25%并不影响预后。血液学缓解的程度也与尿蛋白下降明显相关。

        该研究结果提示,现行AL淀粉样变性肾脏反应的标准需要进行修订,把肾脏反应分为完全缓解及部分缓解更有利于对预后的判断。

急性肾损伤
概念更新:从急性肾损伤(AKI)至肾脏病发作(kidney attack)

    尽管2012年的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南对AKI的定义有了最新诠释,但长期以来,人们对于AKI的定义仍难达成共识。
    与之类似的是,急性冠脉综合征(ACS)也是历经数年才有了如今的诊断标准和分类。ACS是基于症状(胸痛发作)、心电图(ECG)异常(ST 段抬高心梗和非ST段抬高心梗)以及生物标志物(肌钙蛋白)来定义的。
    过去,我们曾用急性肾小管坏死(ATN)、急性肾功能衰竭(ARF)、急性肾脏病(AKD)或急性肾损伤(AKI)来定义急性肾脏疾病,但最近,人们已将急性肾脏疾病系列综合征统称为“kidney attack”,即肾脏病发作。
    肾脏病发作的准确定义应该包括单纯肾脏缺血(中毒、过敏、代谢、梗阻以及脓毒症)、急性肾脏结构或功能异常。因此,随着人们对AKI知晓率和警惕性的提高,肾脏病发作这个概念的提出,将与心脏病发作(heart attack)的概念一样,更有助于提高人们对危重肾脏病的认识。
    与心脏病发作不同,肾脏的“沉默寡言”使得即使肾脏病发作病情严重,临床上也可能无任何表现。尽管如此,一旦肾脏病发作,其对患者的短期、长期以及肾功能预后仍有深远影响。
    AKI 的KDIGO 定义,主要依赖血清肌酐或尿量标准。然而尿量以及肌酐标准本身的缺陷使得目前的AKI定义标准无法诊断所有的肾脏病发作以及区分其严重程度。
    人们用肾绞痛(renal angina,RA)来定义血清肌酐升高小于0.3 mg/dl的肾脏病。肾绞痛具有发生AKI的风险,另外,与正常人群相比,此类患者的患病率和病死率显著增加。因此,最新发表的有关肾脏病发作以及相关临床症候群的图谱将有助于早期诊断,并有助于与心脏病发作相比较,例如,肌酐升高AKI(CRIAKI或功能异常AKI)对应ST段抬高心梗,非肌酐升高AKI NCRIAKI 或亚临床AKI)对应非ST 段抬高心梗,肾绞痛则介于亚临床AKI与临床AKI之间,类似于不稳定型心绞痛发作。该论文发表于《血液净化》[Blood Purif 2013,36(2):65]杂志。

AKI的生物标志物研究进展

 生物标志物的预测效果研究   在第十届急性透析质量倡议(ADQI)国际会议上公布的AKI新型生物标志物有胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP-7)和组织基质金属蛋白抑制剂-2(TIMP-2),二者均在AKI 发生前36h 表达升高。尿中此二者浓度升高至某个阈值,临床医师可借此预测AKI的发生风险。
    前期大量研究数据证实,早期AKI的生物标志物包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾脏损伤分子-1(KIM-1)、L 型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、α谷胱甘肽S转移酶(α-GST) 和白介素-18(IL-18),这些标志物均在血清肌酐升高前24~48h升高。因此,这些标志物的检测有助于亚临床AKI的判断,并对患者的预后判断有重要意义。
    近期研究表明,IL-18、NGAL 和KIM-1 是预测脓毒症AKI相对强烈的信号分子。对于多数肾脏损伤而言,尿中生物标志物浓度和比例的增加均要较其在血浆中的水平明显,例如,尿中胱抑素C(Cystatin C)和白蛋白升高,则预示近端小管重吸收功能障碍。
    近两年来,人们逐渐开始关注循环中的miRNA作为AKI生物标志物。
    2011 年,洛伦岑(Lorenzen JM)等发现,与正常对照相比,77 例AKI患者中的miR-210水平显著升高,且其血清水平升高可以预测患者进行肾脏替代治疗4 周后的死亡率。还有观察显示,血清中的10 个miRNA, 包括miR-101-1、miR-127-3p、miR-210、miR-126、miR-26b、miR-29a、miR-146a、miR-27a、miR-93 和miR-10a,均可以作为AKI的生物标志物,而且其诊断AKI的敏感性和特异性均接近100%。甚至还有研究显示,AKI患者血清中的miRNA水平升高要早于血清肌酐,因此可作为早期诊断生物标志物。此外,这些生物标志物还有利于危重肾脏病患者进行AKI 的鉴别诊断和预后判断。
    无论患者是否接受肾脏替代治疗,生物标志物对AKI患者的死亡均有预测作用。近期研究表明,尿中NGAL水平可用于独立预测AKI的恢复可能性,其曲线下面积(AUC)=0.78。多种生物标志物联合预测效果更佳通常,单纯一种生物标志物水平升高越多,且与其他多种生物标志物水平升高的一致性越强,并伴有肾小球滤过率以及尿量减少时,人们可认为该生物标志物与AKI严重
程度和临床预后相关性越强。但仅靠单一的、具有足够敏感性和特异性的标志物也并不能反映AKI病理生理和病情变化的全过程。例如,人们已开始联合NGAL与脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白、Cystatin C等用于评估心肾综合征患者,且研究结果表明,BNP和NGAL均升高患者预后最差。
    最新的两项大型研究表明,危重患者的多种生物标志物有助于准确预测其预后。
    第一项前瞻观察性研究纳入2个普通重症监护病房(ICU)中的529 例患者,所观察的生物标志物包括尿γ 谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶、NGAL、Cystatin C、KIM-1和IL-18,结果显示,入住ICU 时,所有AUC 值超过0.7的生物标志物均可诊断或预测AKI 的发生;而NGAL、Cystatin C和IL-18可预测是否需要肾脏替代治疗;所有标志物(KIM-1除外)均可以预测7天死亡率(AUC介于0.61~0.69)。
    第二项前瞻性研究纳入内科-外科ICU中339例成人患者,其中有131例发生AKI(根据RIFLE标准),该研究显示,尿中标志物肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)的AUC 值为0.75;尿中NGAL、CystatinC 和IL-18 可以预测患者14天死亡率,其AUC值介于0.83(IL-18 的AUC 值)和0.89(L-FABP 的AUC值);值得注意的是,联合NGAL、Cystatin C和IL-18三种生物标志物可以提高
14 天死亡率预测性(AUC为0.93)。
    因此,合理、有效的AKI生物标志物组合方式研究,将促进AKI早期诊断、病情监测和治疗的进步。

AKI与容量负荷
表 过量输液引起液体超负荷影响AKI预后的机制
① 肾脏间质水肿和肾小管受压使肾脏血流量减少,肾小球滤过率下降;
② 容量超负荷继发腹腔内脏水肿,导致腹腔内高压和腹腔间隔综合征,使肾静脉受压,肾脏血流减少;
③ 容量超负荷易合并高氯血症,也可影响肾脏血流量,减少钠排泄;
④ 容量超负荷时大量使用利尿剂,可加重肾功能恶化;
⑤ 严重容量超负荷(尤其是晶体溶液补充过多)时,血浆胶体渗透压降低,液体向细胞外第三间隙转移(在毛细血管通透性增加时尤为明显),导致有效循环血容量减少、血管再充盈率降低,加重血流动力学紊乱,进一步加重肾功能损害。

    液体治疗是恢复器官灌注、改善心输出量重要手段,但临床实践表明,肺部感染并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重大手术发生AKI时,液体治疗并不能预防AKI,相反,过量的输液引起液体超负荷会成为影响预后的重要因素(其机制见上表)。
    容量超负荷是危重患者预后不佳的标志。在危重患者脓毒症事件研究中,共纳入24个欧洲国家198 个ICU,观察了1177例脓毒症和197例非脓毒症患者在入ICU后72h的液体平衡情况,期间脓毒症组与非脓毒症组液体正平衡分别为+ 1.8L 和+0.5L,多元回归分析显示,液体增加1L,则死亡风险增加10%,液体正平衡是预后不佳的独立危险因素。
    向(Heung)等进行的一项单中心回顾性研究发现,在170例由急性肾小管坏死继发AKI 的患者中,经肾脏替代治疗1年后,仅35.9%的患者肾功能恢复,1 年死亡率为29.5%,肾功能未恢复组死亡率高达85.3%;肾功能恢复组在开始肾脏替代治疗时容量超负荷的情况显著低于肾功能未恢复组(3.5% 对9.3% , P=0.004);多变量比例风险回归分析显示,开始肾脏替代治疗时,容量超负荷比例越高者的肾功能不恢复的可能性越大(P=0.024)。这表明,容量超负荷是提示肾功能不恢复和死亡的危险因素。

AKI与血液净化治疗
    目前有关AKI 肾脏替代血液净化治疗模式、治疗剂量和时机仍未有定论,其原因在于AKI危重症患者并不能从任何一种肾脏替代治疗模式或剂量中获得最大生存率。肾脏替代治疗模式的选择应该取决于患者的临床状态、专家经验和临床资源。
    延长间断肾脏替代治疗模式,即连续缓慢低效透析(SLED)是杂合式肾脏替代治疗模式。SLED拥有传统间歇式血液透析(IHD)以及连续性肾脏替代治疗(CRRT)的优点,且因为可以使用枸橼酸而适用于具有严重出血风险的患者。但SLED在心源性休克、爆发性肝衰、高颅内压以及药物代谢方面缺乏相应的临床实践证据,因此SLED若想得到人们的广泛接受仍有待时日。

 

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