关注官方微信
微信号:CSN-CMA

用户名 密码  登陆  注册

心肾综合征的防治

来源:《门诊》杂志 作者: 添加时间:2014/8/29 点击次数:5334

近年来,心肾综合征(Cardiorenal Syndrome, CRS)受到越来越多的关注,其早期的诊断和治疗更是热点问题,目前已发现一些心肾早期损伤标志物在CRS早期诊断中的价值。心肾综合征的治疗仍是一个很大的难题,因此,早期干预显得尤为重要。

在早期应着重注意纠正心肾综合征的可逆性诱因,保护肾脏血流灌注,尽早停用影响肾脏功能的药物。尽管近年来对CRS的定义、病理生理机制、诊断、治疗等的研究取得了一些进展,但目前仍缺乏大样本的循证医学研究,还需要对其诊断、治疗,特别是早期预防等方面进行进一步探讨。
第二军医大学附属长征医院心内科吴宗贵教授以及肾内科梅长林教授与广大读者分享心肾综合征早期诊断、早期治疗。
心脏和肾脏是人体内两个重要器官,任何一个脏器的原发性损伤都可带来另一个脏器的损伤和(或)功能异常,这种内在病理生理机制上的交互作用临床上称作心肾综合征。心肾之间联系密切,互不可分。请问心肾综合征发病的病理机理是什么?
梅长林教授:心、肾作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的两个重要器官,在生理功能上相互依存,在病理状态下相互影响。
20074月,在世界肾脏病会议上意大利肾脏病学家Ronco等根据原发病和起病情况将其分为5种临床亚型:型,急性心肾综合征,即心功能的快速恶化引起急性肾脏损伤;型,慢性心肾综合征,即慢性心力衰竭最终导致肾脏疾病;型,急性肾心综合征,即急性肾脏病引起急性的心脏功能异常;型,慢性肾心综合征,即慢性肾脏疾病(如尿毒症)引起心脏疾病;型,继发性心肾综合征,即由全身系统性疾病(如糖尿病、脓毒血症等)导致的心肾功能异常。
也就是说,心脏或肾脏其中一个功能不全时,都会互相加重、互相影响,最终导致心肾功能急剧恶化,其初始受损的脏器可以是心脏,也可以是肾脏。
心肾相互影响主要有两大机制:一是神经系统机制,交感神经过度兴奋,释放去甲肾上腺素而引起心跳加快,血管阻力增强,压力升高,引起肾血管收缩,肾小球内血压升高导致肾小球硬化。
二是肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统,RAAS系统过度兴奋,导致心肌重构,同时肾脏中RAAS系统兴奋导致肾脏入球小动脉收缩,引起细胞增殖,致使血流动力学改变而造成肾脏损害。
反之,肾脏损伤导致交感神经兴奋,肾素-血管紧张素分泌增多,引起水钠潴留,继而血容量增加,血压上升,心脏泵血压力增大,长期可导致心脏肥厚,收缩功能减退,最终导致心力衰竭。心和肾通过这两种机制,紧密联系,互相影响。
吴宗贵教授:人体是一个有机整体,各个器官之间在一定程度上密切联系。心和肾任何一个器官出现功能异常,都可影响另一器官的正常运作。心脏功能减退会影响肾功能的正常作用,同样肾脏损伤也会导致心脏问题,即CRS,这是长期以来存在的现象。
总结以往的临床经验,70%~80%的心血管疾病患者在终末期都会伴随肾脏疾病的发生。心脏病变可以通过神经调节或内分泌调节而导致肾脏病变;反之,肾脏如果出现造血功能丧失等异常也会导致心脏功能的损伤。
肾脏是高血压重要的靶器官,也是CKD发展至终末期肾病的独立危险因素。在心内科如何治疗已发生心肾综合征(主要是慢性心肾综合征)的患者?在肾内科,临床医师如何防止肾脏病患者发生心肾综合征?
吴宗贵教授:高血压与肾脏的关系密切,血压的波动对肾脏会产生不同的影响。由于肾脏低灌注,RAAS被激活,导致血管剧烈收缩和炎症因子释放,促进急性肾损害(AKI)和肾前性急性肾小球坏死的发生进展。
而静脉压增高可导致液体外渗、间质水肿和肾脏充血,从而导致肾小管功能不全、入球小动脉收缩和可逆性氮质血症等。因此,在临床上遇到心肾综合征的患者,应该对症治疗。
梅长林教授:从临床上看,慢性肾脏病患者死于心血管疾病的比例远高于尿毒症。在我国慢性肾脏病患者死于心血管疾病占40%以上,死于脑血管疾病占20%以上,因此慢性肾脏病患者心脑血管疾病死亡率高达60%左右。
从慢性肾脏病到蛋白尿最终发展到终末期肾脏萎缩,需要透析移植这样一个过程,一般需经历20年左右(除急性症状外)。在大约20年的时间中,大多数患者会发生心血管疾病,因此在还未发展至终末期肾衰,患者便因心血管疾病而死亡。
肾脏病患者有两组危险因素会导致发生心血管疾病:一组为经典的危险因素(classic risk fact),如肥胖、吸烟、高血压、高血脂和糖尿病,与普通人群相似,肾脏病患者同样有这类危险因素;另一组为肾脏危险因素,是肾脏病患者所特有的危险因素,包括蛋白尿、氧化应激反应、贫血、钙磷代谢紊乱(如继发性甲状旁腺功能亢进)及尿毒症毒素等。这两组危险因素导致患者更容易获得心血管疾病。
因此,对于肾脏病的治疗分为两大部分:一是延缓慢性肾脏病进展,需采取措施;二是预防其他各种并发症,主要是心血管并发症,如更好地降低血压、降低蛋白尿、纠正患者钙磷代谢紊乱、纠正贫血、减少心脑血管事件发生率。
临床上对ARB类药物普遍认可,能够有效降压的同时减少蛋白尿。这些措施既减慢了肾脏病进展,同时也能够减少心肾综合征的发生。


一些研究发现,在心肾综合征患者中,利尿剂的不合理使用可以加重肾脏损害并与泵衰竭、猝死相关。对于心肾综合征患者,使用ARB类药物有何获益?ARB类药物对于心肾综合征患者在降压以及靶器官保护方面有何特点?
吴宗贵教授:治疗高血压的五大类药物对肾脏的作用各有利弊,如利尿剂会导致血容量减少,因此利尿剂的合理使用非常重要。药物的选择参考标准须根据患者的各项指标而确定。
尿蛋白是检测肾功能改善与否的一个指标,也是肾脏损伤的一个标志,临床上可以通过降低肾小球的滤过从而降低蛋白尿。RAAS系统阻滞剂在肾脏病治疗中,可作为首选药物进行选择,目前ARB类药物在临床上的使用被普遍认可。
从长期获益的角度来看,要归于患者的综合指标。对于心肾综合征患者,往往还需要考虑其伴随的心脑血管疾病、糖尿病等。就个人经验而言,奥美沙坦在ARB类药物中降压效果较好,药效强,服用时合理控制剂量即可达到有效降压的目的。
梅长林教授:从发病机制角度而言,即内分泌系统体液因素引起肾素-血管紧张素系统活跃,血管收缩等,因此,使用ARB类药物阻断RAAS系统对改善心肾综合征有治疗基础。
奥美沙坦不但能够有效降低血压,且更强降低蛋白尿,阻断RAAS系统,改善心功能的同时,有效延缓肾脏病进展,保护心肾。临床上,在肾脏病发生、发展整个漫长的过TION OF HEART & KIDNEY程,大约有80%~90%的进程都可使用奥美沙坦等ARB类药物来降低血压的同时降低蛋白尿以达到保护器官功能,降低心血管并发症的目的,使心肾共同获益。
近年来,心肾交流成为了心内科医师与肾脏科医师广泛讨论的话题,心内科医师开始关注心血管疾病治疗过程中可能会出现的肾脏疾病,而肾脏科医师则对慢性肾脏病患者心血管不良事件进行了关注。您认为心内科医师与肾内科医师应从哪些方面进行深入地交流?
吴宗贵教授:一直以来,心内科与肾脏科都在临床治疗疾病过程中相互探讨,相互学习。从早期到临床,再到实践,交流总结出最佳治疗措施,以让更多患者获益。
例如,对于心脏功能损伤和肾脏功能损伤,最终都可能造成水肿,治疗这一疾病最有效的方法就是超滤,或同时伴随药物治疗。心肾交流多多益善,也愈来愈受到心肾两个学科的关注与重视。
梅长林教授:心肾医师往往会对药物剂量问题以及肌酐等问题进行讨论。心内科医师与肾内科医师对于使用药物的剂量往往不同,由于肾脏中的肾素-血管紧张素局部过度激活,因此相对于心内科,肾内科使用更大的药物剂量。
另外,对于肾功能的考虑,心内科医师与肾内科医师经常讨论肌酐上升至何种水平则要停用RAAS系统阻滞剂。因此,心肾之间存在很多问题值得探讨,最终目的都为更好地服务于患者。

    评论新闻

    用户名: 密码: 注册
    评论