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2014NICE指南:CKD早期诊断和管理更新要点

来源:BMJ 2014 Jul 24;349:g4507 作者: 添加时间:2014/9/16 点击次数:4820

随着12年前一个国际公认的慢性肾脏疾病CKD)定义和分层标准的发布,一系列围绕CKD的鉴别、影响疾病进展的风险因素以及影响疾病预后的重要因素等热点的研究不断开展。而关于CKD定义标准,以及老龄化对于CKD及其预后影响的讨论也从未停止。

NICE根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的指南和大型观察研究的预后数据,对之前的CKD分层建议进行了修订,并认为有必要对存在不良预后风险的CKD患者进行进一步鉴别。

NICE指南覆盖了CKD管理相关的关键领域——包括GFR监控的频次、CKD的进展、急性肾损伤和肾素-血管紧张素系统的阻断等方面。

20147月《英国医学杂志》(BMJ)发布综述总结了NICE新版指南中的最新建议,具体内容如下。

CKD确诊

对于CKD的诊断,应用CKD-EPI肌酐公式来估算肾小球滤过率(eGFR),并强调实验室应标准化血肌酐的检测方法(新推荐)。

以下人群考虑使用eGFR半胱氨酸蛋白酶抑制剂C作为初始诊断确诊或排除CKD(新推荐):基于肌酐的GFR45-59ml/min/1.73m2,持续至少90天,且无蛋白尿(白蛋白/肌酐比ACR3 mg/mmol)或无其他肾病标志物者。

在检测和确定蛋白尿时,对于低水平蛋白尿,ACR 的敏感性更高,优于总蛋白/肌酐比值;对于高水平尿蛋白(ACR≥70mg/mmol)的定量和监测,可以应用总蛋白/肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用ACR(推荐更新)。

对于具有糖尿病、高血压、急性肾损伤和心血管疾病等危险因素的CKD人群,应用肌酐-GFRACR进行检测。

CKD分期与监测

新指南借鉴2013KDIGO指南关于CKD的分期,即根据GFR及尿ACR不同程度进行分期(见图1),强调随GFRACR进展,CKD患者不良事件风险渐增。

 

新指南建议根据CKD分期进行不同频率的GFR监测(见图2),同时强调在急性肾衰发生至少 2-3 年后,应监控患者CKD的发生和发展,即使血清肌酐水平已经回到基线水平。


 

CKD进展定义

CKD加速进展定义为1年内GFR持续降低≥25%GFR分期进展,或者每年GFR持续下降15ml/min/1.73m2

肾脏超声指征

对以下CKD患者进行肾脏超声检查:CKD进展加剧、有肉眼可见或持续存在的肉眼不可见血尿、有尿路梗阻症状、具有多囊肾病家族史且年龄大于20岁等。

药物治疗

抗压药的选择和血压控制:为符合条件的CKD患者提供一种低成本的肾素-血管紧张素系统拮抗剂;对CKD患者,不要联合提供肾素-血管紧张素系统拮抗剂;对于CKD伴有高血压和ACR小于30mg/mmol(分层A1A2)的患者,如果没有糖尿病,遵循NICE高血压临床指南127中的治疗建议;对于CKD患者,要将收缩压控制在140mmHg以下(目标范围120-139mmHg),舒张压在90mmHg以下;对于CKD伴有糖尿病并且ACR大于70mg/mmol(分层为A3)的患者,要将收缩压控制在130mmHg以下(目标范围120-129mmHg),舒张压在80mmHg以下。

口服抗血小板药物和抗凝药物:为CKD患者提供抗血小板药物进行心血管疾病的二级防御,但应该注意出血风险。

二、顽固性高血压增心血管病和终末期肾病风险   高晓方 译    来源中国中西医结合肾脏病网

美国一项研究表明,显著顽固性高血压(aTRH)可升高心血管疾病和终末期肾病风险。论文84日在线发表于《高血压》(Hypertension)

此项研究从14684例接受降压治疗的受试者中确定了1870aTRH患者,并评估了aTRH与冠心病、卒中、全因死亡、心衰、外周动脉疾病和终末期肾病的相关性。应用利尿剂并非aTRH所必需。

结果显示,与无aTRH的受试者相比,aTRH患者的冠心病、卒中、全因死亡、心衰、外周动脉疾病和终末期肾病的多变量校正危险比(HR)分别为1.441.571.301.881.231.95aTRH与冠心病和心血管疾病综合转归(HR 1.471.46)亦有相关性。


 

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