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急性肾损伤透析患者的容量管理

来源: 作者:联勤保障部队第980医院 白求恩国际和平医院肾脏病科 吴广礼 添加时间:2020/1/3 点击次数:194

       急性肾损伤(AKI)是由各种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征,表现为肾小球滤过率(GFR)下降,伴氮质代谢产物如肌酐、尿素氮等潴留,水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,重者可出现尿毒症的系统并发症。2002年,急性血液净化质量倡议组织(ADQI)提出了急性肾损伤AKI的概念;2012年改善全球肾病预后组织提出了AKI的定义并对其严重程度进行分期(表1):(1)48h内血肌酐增高≥ 0.3mg/dl (≥26.5 μmol/L);(2)或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍,且明确或经推断其发生在之前7d之内;(3)或持续6h尿量<0.5 ml/(kg·h)

       近年来,尽管AKI的发病机制和治疗取得长足进展,但AKI重症患者病死率仍高达50%~70%,并且通常归因于与AKI相关的多种并发症,例如感染、出血和体液超负荷等。

容量平衡与AKI预后的关系
       正常机体的体液总量相对恒定,而容量不足和容量超负荷均可能增加危重患者的病死率。肾前性AKI在临床上较为常见,常见病因包括低血容量、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。由于有效循环血量不足引起的循环衰竭,应注意液体负荷,以预防包括AKI在内的器官衰竭。容量不足将导致血流动力学障碍、线粒体功能障碍、组织灌注不足、氧输送降低、器官衰竭、血管内皮损伤、血液高凝状态等症状的发生,进而引起不同程度的肾脏结构和功能缺陷;而容量过负荷(FO)对各系统的损害包括重要器官功能受损、营养不良、伤口不愈合、皮肤溃疡等多种并发症。

AKI容量状态的评估
       AKI患者常伴有FO,合并中、重度AKI的重症患者中,70.2%的患者出现无尿和少尿,36.7%存在FO。

       危重患者中,液体超负荷的识别和评估需要准确记录出入量,但记录、利用和评价有很大差异。2011年,有作者提出一些相关定义,有助于标化评价方法和相互比较。(1)日间液体平衡:总体出入量差值,注意不显性失水;(2)累计液体平衡:一段时间内每日液体平衡的总和;(3)液体超负荷:通常指存在一定程度的肺水肿或外周水肿;(4)积水:液体正平衡,伴或不伴有液体超负荷;(5)体重校正的液体超负荷:用百分数表示累计液体平衡,界值≥10%与危重患者病死率增加相关。

       重症AKI患者的容量状态评估内容包括患者水化状况(身体总体水量),容量分布状况(血管内、组织间隙、细胞内),容量组成成分(渗透压、张力、电解质、酸碱);评估方法:(1)临床评估:有无液体丢失、液体正/负平衡、外周水肿、肺水肿、第三腔液体积聚、心功能不全等;(2)常规血流动力学指标监测:中心静脉压、心输出量等;(3)其他:血浆B型脑钠肽、生物电阻抗及功能性血流动力学指标等。

AKI透析患者的容量管理
      早期危重症患者的容量管理强调目标导向的液体复苏(EGDT),即6h内快速液体治疗使患者的以下指标达标:(1)中心静脉压≥8~12mmHg;(2)平均动脉压≥65mmHg;(3)尿量≥0.5ml/(kg·h);(4)中心静脉氧饱和度≥70%;(5)动脉血氧饱和度≥93%;(6)红细胞压积≥30%。

       拯救脓毒症生存运动(SSC)治疗指南2016版建议初始复苏目标:(1)脓毒症和脓毒性休克是临床急症,推荐立即开始治疗与复苏;(2)对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏,需要在起始3h内输注至少30ml/kg的晶体液(强推荐,证据质量低);(3)在完成初始液体复苏后,需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用;(4)如果临床检查无法得出明确的诊断,推荐进一步的血流动力学评估(例如评价心功能),以判断休克的类型;(5)建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性(弱推荐,证据质量低);(6)对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者,推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg(强推荐,证据质量中);(7)乳酸升高是组织低灌注的标志,对此类患者建议使用乳酸来指导复苏,使其恢复至正常水平(弱推荐,证据质量低)。最新SSC1小时管理策略见表2。

     “液体复苏”是按照30ml/kg补液→反复血流动力学状态评估确定是否继续补液→根据血流动力学确定休克类型→动态指标确定液体反应性→确定复苏目标(平均动脉压和乳酸)的次序进行;指南对液体复苏强调的不是设置在最后的“达标”,而是“反复评估”,尤其是补液后立即根据血流动力学状态,包括液体反应性确定是否继续补液。当前重症医学的临床实践中为了达到EGDT的目标,早期补液常常过犹不及,临床上普遍存在着首日24h液体正平衡现象以及“先达标再脱水、限液”的情况,而指南的意见就是对上述的混乱情况进行纠正。

液体复苏的目的
      保持血管内容量,稳定血流动力学,恢复有效的组织灌注,重建和维持氧耗与氧供的平衡,避免出现组织和间质水肿。补液在复苏早期可能有益,后期可引起有害的液体积聚。

液体复苏的策略
       保持最佳的液体复苏和血流动力学状态,可以减少任何原因引起的AKI的发生,尤其推荐最佳的容量负荷,必要时应用血管收缩药物以达到足够的平均动脉压,对于提高生存率有重要意义。

       AKI相关的液体管理原则:(1)对于血容量不足的患者,推荐进行控制性的液体复苏,同时避免液体超负荷;(2)对血循环不稳定的休克患者及时使用血管活性药物,避免过度液体正平衡;(3)后续治疗过程中实时的液体评估是关键,为容量控制提供决策依据;(4)利尿剂和肾脏替代治疗(RRT)有助于改善容量超负荷状态。

       SSC治疗指南建议使用连续性RRT(CRRT)或者间断性RRT用于脓毒症伴有AKI的患者(弱推荐,证据质量中);对于血流动力学不稳定的脓毒症患者,建议使用CRRT,更加方便管理液体平衡(弱推荐,证据质量极低)。

CRRT脱水的途径是血管内水,血滤脱出的水首先是血管内水,遵守血流动力学的基本原则,给予血流动力学的密切监测,进一步调整至满足组织灌注的最适心输出量(CO),寻求满足最适CO的最小中心静脉压。

       CRRT脱水的目标是血管外水,随时调整液体负平衡的速度,脱水速度超过血浆回流速度造成循环波动是脱水困难的常见原因,原则上不降低心脏前负荷,在血流动力学稳定的前提下缓慢、长时间进行,以达到CO容量管理的目的。

       CRRT治疗中的液体平衡:(1)总体负平衡:脱水,用于所有液体超负荷的少尿/无尿患者。(2)总体平衡:患者的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态。(3)机器零平衡:对于急性肾衰竭的恢复期以及部分非肾衰竭危重患者,血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质。

       CRRT容量控制并发症的防治:CRRT治疗中容量不平衡一般与超滤方案制定不当或操作不当有关,密切观察患者的容量状态及血流动力学监测指标,及时识别血容量不足的各种表现。

       重症AKI存在容量过负荷,可引起多系统器官的损害,并与重症AKI病死率相关,正确进行容量评估和管理,可改善AKI患者的预后。

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