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慢性肾脏病患者的妊娠管理

来源: 作者:中国医科大学附属第一医院肾内科 姚丽 添加时间:2020/1/3 点击次数:619

       女性在妊娠期时肾脏会发生一系列生理性变化:如肾脏体积增大,肾小球和肾小管功能发生变化,肾血流量和肾小球滤过率显著增加至妊娠中期达到高峰(增加50%以上),体内的代谢产物排出也会增加,血清肌酐、尿素氮和尿酸水平会略低于非妊娠期。慢性肾脏病(CKD)患者妊娠仍存在较大风险:孕妇不良结局包括原有的肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期等;胎儿不良结局包括死胎、胎儿生长受限和早产等。随着国家全面放开二孩政策,CKD患者妊娠问题日益成为肾脏科及产科医师共同面临的挑战。

       CKD患者的肾功能状况、是否合并高血压及蛋白尿相较于CKD其他病因对妊娠结局的影响较大,血压越难控制、CKD越晚期的患者妊娠,发生不良妊娠结局的风险越大,而在CKD病因中,狼疮性肾炎(LN)和糖尿病肾病等系统性疾病的影响最为显著。

CKD患者妊娠时机
       推荐CKD早期血压控制在正常范围、蛋白尿定量<1g/24h的患者可考虑妊娠,但仍需认识到妊娠的风险。以下CKD患者不推荐妊娠:(1)CKDG3~G5期。(2)高血压难以控制的患者,建议暂缓妊娠,直至血压控制正常后。(3)伴有蛋白尿的患者,建议暂缓妊娠,直至经治疗后尿蛋白定量控制在<1g/24h至少6个月。(4)活动性LN增加肾病复发、早产和子痫前期的风险,不推荐妊娠,建议暂缓妊娠,直至疾病治疗达到完全缓解状态或病情稳定后接近完全缓解状态至少6个月。(5)伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者,不推荐妊娠。
CKD患者妊娠管理
所有CKD女性患者在疾病缓解前均要严格避孕。推荐至少在尝试受孕前3~6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解。

免疫抑制剂应用 ①糖皮质激素:妊娠期应根据肾脏病情,尽可能减少糖皮质激素的剂量,推荐同非妊娠患者,在疾病严重活动时,也可以使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。②羟氯喹:无致畸作用,停用会导致妊娠期狼疮复发的风险增加。③硫唑嘌呤:不会导致胎儿畸形。④钙调蛋白抑制剂:不增加致畸风险。⑤环磷酰胺和吗替麦考酚酯:有致畸作用,妊娠期避免使用。⑥利妥昔单抗:可通过胎盘,导致新生儿发生B细胞耗竭,自妊娠中期至足月,发生率和严重程度逐渐增加。因此建议利妥昔单抗仅作为妊娠早期治疗的最后手段。

降压治疗 ①降压目标:建议谨慎维持妊娠期血压130~140/80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa),注意血压平稳下降,降压幅度不能太大。②降压药物:妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。

饮食管理 所有阶段的CKD及肾移植孕妇早期能量摄入为35kcal/(kg·d),孕中晚期在原基础上增加300kcal/(kg·d)。CKDG1~G3期、G4~G5期和透析孕妇蛋白质摄入分别为0.6~0.8g/(kg·d)、1.2~1.3g/(kg·d),并在此基础上每天再增加10g蛋白质,可以根据理想体重每天补充酮酸0.63g/(8~10)kg,这有利于降低小于胎龄儿的出生率。

妊娠期随访 妊娠期需要肾脏科和产科医师合作,密切随访,以发现疾病活动及产科并发症。肾脏科至少4~6周随访1次,根据肾脏病的严重程度和进展,可以增加监测频率。随访时需要监测血压、肾功能、血尿酸、24h尿蛋白定量、尿红细胞计数、中段尿培养、血糖。

终止妊娠的指征 CKD患者妊娠32周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化,或妊娠32周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。

CKD患者的产后管理 包括监测肾脏疾病活动情况、监测血压、尿检和肾功能等。鼓励CKD患者使用最小剂量的妊娠期安全使用药物,进行母乳喂养。对服用钙调蛋白抑制剂的患者,注意监测药物浓度;血栓高危患者,必要时继续预防血栓至产后6周。给予情感支持,以防产后抑郁症。

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