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连续性肾脏替代治疗在重症急性肾损伤的

来源: 作者:四川大学华西医院肾脏内科 付平 添加时间:2020/1/3 点击次数:985

       连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗(CRRT)在急性肾损伤(AKI)患者中得到了广泛应用,尤其是伴有血流动力学不稳定的重症患者。本文就CRRT的适应证与治疗模式选择、开始与停止治疗时机以及技术性问题如治疗剂量、血管通路、抗凝方式等最新进展进行简要综述。

CRRT的模式选择

       连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)均可应用于重症AKI患者的治疗。既往认为CVVH存在对中大分子的清除优势,然而较多研究发现,与CVVHD或CVVHDF相比较并没有降低重症AKI患者的病死率。由于相同剂量下CVVH的滤过分数明显高于CVVHD及CVVHDF,因此并不适用于目前主流的枸橼酸抗凝模式。笔者认为,血液吸附技术的发展可以弥补CVVHD模式对中大分子清除的不足。特别是在脓毒血症-AKI中,因常规CRRT难以有效清除白细胞介素-1、白细胞介素-6等炎症介质,新型具有吸附作用的CRRT滤器(如oXiris)值得期待,可有效清除体内革兰阴性杆菌释放的内毒素及多种炎症介质。

CRRT的治疗时机

       何时启动CRRT仍是存在争议的话题。现有研究CRRT“早期”与“延迟”启动时机的三项大型临床随机对照试验(RCT)ELAIN、AKIKI及IDEAL-ICU得出了不同的结论。
       ELAIN研究认为早期启动CRRT可降低患者90 d病死率,AKIKI及IDEAL-ICU结论则是早期与晚期启动CRRT患者病死率并无差别。值得注意的是,AKIKI及IDEAL-ICU研究将“早期”的标准界定为改善全球肾病预后组织(KDIGO)AKI 3期,ELAIN研究的“早期”标准则为KDIGOAKI 2期,同时因AKIKI及IDEAL-ICU研究将需要紧急行CRRT的患者(严重高钾血症、肺水肿等)排除,纳入的主要为脓毒症患者,而ELAIN研究纳入的主要为心脏术后存在容量过负荷、肺水肿患者,纳入人群的差异可能是导致差异性结论的主要原因。
综 合 而 言 , 对 于 有 紧 急CRRT指征的重症AKI患者严重容量过负荷及高钾血症等,CRRT应当尽早启动,关于CRRT的最佳启动时机仍有大型RCT如STARRT-AKI研究等正在进行探究。
       目前,CRRT的最佳停止时机尚未得到证明。2016年急性疾病倡议组织专家共识认为,若肾脏功能已经恢复到足以满足机体目前及下一步治疗需求、达到预期水平或者总体治疗目标已经改变时,可考虑停止肾脏替代治疗(RRT)。关于CRRT的最佳停机仍需较多临床试验去探究。

CRRT的治疗剂量

       CRRT治疗开始后,治疗剂量的选择关乎到患者治疗效果。目前,CRRT推荐实施剂量为20~25 ml/(kg·h),若缩短治疗时间,则应适当加大治疗剂量。IVOIRE研究证实在脓毒症休克患者中,大剂量70 ml/(kg·h)CRRT与35 ml/(kg·h)剂量相比,不能降低患者28 d病死率。RENAL研究将采用CVVHDF模式治疗的患者分别配入40 ml/(kg·h)组和25 ml/(kg·h)组,发现40 ml/(kg·h)组患者90 d病死率、透析依赖率及血流动力学改善情况并未优于25 ml/(kg·h)组。大剂量CRRT可能导致患者营养成分及药物丢失、增大电解质紊乱风险、增加护理强度,因此并不能使患者获益。

CRRT的血管通路

       CRRT治疗时,血管通路常使用大口径的双腔静脉置管、以满足200~300 ml/min的血流量需求。2012KDIGO指南推荐置管部位优先选择右颈内静脉,之后为股静脉、左颈内静脉,为减小穿刺及血管狭窄风险,应尽量避免锁骨下静脉置管。
最近一项包含750例受试者的大型RCT表明,股静脉置管与颈内静脉置管相比,导管细菌定植、菌血症及血栓形成的风险并未增加,考虑到操作安全性、临床实践中股静脉置管仍为主要置管部位。CRRT导管功能障碍可能导致血流中断、滤器凝血,因此CRRT时需注意评估导管功能。

CRRT的抗凝策略

      CRRT过程中抗凝方式主要有局部枸橼酸、肝素和低分子肝素,2012KDIGO建议优先使用枸橼酸局部抗凝,对无枸橼酸使用禁忌的患者不建议肝素抗凝(2B级);对于存在枸橼酸使用禁忌的患者,CRRT期间建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝,而非其他药物(2C级);对于出血高危的患者,避免CRRT过程中进行局部肝素化(2C级)。

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