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腹膜透析在重症急性肾损伤的应用进展

来源: 作者:浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 韩飞 添加时间:2020/1/3 点击次数:150

       重症监护室(ICU)中急性肾损伤(AKI)的发病率达27%~67%,13.5%患者(23.5%AKI患者)需要使用透析治疗。相较非ICU的AKI患者,ICU的AKI患者多以急性并发症为主,多器官衰竭患者比例高,常伴有低血压、活动性出血、凝血功能异常等。

两种透析方式优劣比较
       血液透析(HD)与腹膜透析(PD)各有优劣:HD高效、使用率高、便于治疗,但需使用抗凝剂,且透析时低血压、颅内压升高、费用高等;PD较HD具有残肾功能保护、血流动力学稳定、无需抗凝剂、脑出血风险低、颅内压影响小等优势。然而,PD在AKI患者中的治疗应用率相对较低,病房AKI患者中有50.8%被认为适合使用PD治疗,而实际应用率仅有22%;ICU的AKI患者中有36.1%被认为适合使用PD治疗,而实际应用率仅有16.7%。
       在PD与HD治疗AKI的预后研究中,共24项研究显示:PD病死率58%,HD病死率56.1%,两者无明显差异;另一项系统综述显示,PD与体外透析(包括HD)治疗AKI的预后,二者之间无明显差异。2018年一项前瞻性随机研究比较了连续性静脉-静脉血液透析滤过(62例)与潮式腹膜透析(TPD),(63例)治疗ICU重症患者AKI,显示PD较HD多方面具有优势。因此PD是治疗危重症AKI有效的肾脏替代治疗方式,但透析方案需个体化设定。

腹膜透析在临床中的优势
       透析模式上,间歇性PD和持续性平均化PD(CEPD)临床常用,但溶质清除率相对较低,适用于分解代谢相对稳定的AKI;大剂量PD:每天交换18~22次,保留30~60 min,透析量36~44 L,尿素清除指数(Kt/V)可达3.5以上,适用于伴高分解代谢的AKI,目前研究较多;TPD:溶质清除率高于CEPD,Kt/V可达2.4以上,适用于高分解代谢的AKI,但临床应用不多;持续流动性PD:能最大限度地清除水和溶质,优于其他模式,对透析液需求量大,但临床应用较少。
       目前认为自动化腹膜透析(APD)较其他PD的优势为:调整透析强度、增加循环次数、延长循环时间、改变渗透压浓度可达到最佳PD清除率和超滤量、可有效降低腹膜炎的机会,临床适用于高转运及透析不充分者。
       PD治疗急进性肾炎AKI方面也有其独特的优势。PD因其血流动力学稳定、保护残余肾功能等特点,在肾功能恢复较慢的重症急进性肾炎患者群体中,应用性强,而且节省费用。在急进性肾炎致终末期肾病(ESRD)透析方式的比较研究,不同透析方式对女性系统性红斑狼疮(SLE)、ESRD患者的生存无影响,而男性SLE患者HD生存率低于PD;血管炎ESRD患者长期透析生存率与其他慢性肾脏病患者无差异,不同透析方式对血管炎ESRD患者的生存无影响。我院的研究纳入了需维持透析治疗的中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎致ESRD患者共123例,PD(35例)与HD(88例)的病死率无明显差异。在肾功能恢复观察上,我院数据显示,急进性肾炎综合征接受PD者摆脱透析比例较高。
       综上,腹膜透析是AKI有效的肾脏替代治疗方式,可用于危重症AKI患者及急进性肾炎。治疗方案上,需选择合适的透析模式并制定个体化的透析方案。

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