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KDIGO CKD-MBD 指南临床认识

来源:上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 作者:陈楠 添加时间:2012/5/10 点击次数:26022

    慢性肾脏病(CKD)已成为威胁全球人类健康的重大疾病之一。在CKD患者中,矿物质和骨代谢紊乱早期就可出现,且随着肾功能的不断减退,该紊乱逐渐加重最终导致严重的后果,临床可致残或导致死亡率增加。以往临床实践我们采用美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation, NKF)制定的肾脏病患者生存质量(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI)指南——骨代谢疾病(Bone Metabolism and Disease)。2009年,改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)经过4年的努力,颁布了适用于全球的慢性肾脏病-矿物质和骨异常(Chronic Kidney Disease –Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD)的诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,指南中将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病的范围延伸,统称为CKD-MBD。
    CKD-MBD诊断依据:包括以下三个方面,即实验室检查异常(Ca、P、iPTH、维生素D),骨骼异常(骨转运、骨矿化、骨骼生长、骨骼力量)和影像学异常(血管及软组织钙化)。KDIGO指南重新定义了肾性骨病:是特指CKD患者的骨形态学改变 ,是CKD-MBD中的骨骼病变,通过骨活检和骨组织学分析诊断。诊断CKD相关性骨病的金标准仍然为双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析。
    KDIGO指南在目前循证医学基础上,提出了不同的血钙,血磷和iPTH靶目标。血磷的新靶目标:CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者,血磷目标应为 3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L),CKD3-5期患者, 血磷应维持在正常范围, CKD5期的透析患者,应尽量将血磷维持在正常范围内,正常范围如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L),KDIGO 血磷靶目标比KDOQI更严格,但有较强的循证医学证据支持。血钙的新靶目标:纠正血钙应维持在正常范围(8.4~9.5mg/dL or 2.10 – 2.37 mmol/L),CKD 3-5期患者, 血钙应维持在正常范围 (8.5 ~ 10 or 10.5mg/dL or 2.10 ~2.50 or 2.63 mmol/L),KDIGO 将血钙正常范围上限提高至 2.50mmol/L ,使更多患者达到新靶目标,循证医学的证据证明该靶目标是安全的。KDIGO iPTH 的新靶目标:根据不同CKD分期,设置不同的靶目标,CKD3期: iPTH < 70pg/mL,CKD4期: iPTH < 110pg/mL,CKD 5 期:iPTH 100 ~ 300pg/mL,超过各CKD分期的靶目标,应给予相应治疗。 KDIGO提出:CKD 5期, iPTH 应维持在正常上限的 2-9 倍,100-600pg/mL(根据不同的检测方法),iPTH过低或过高,应及时给予相应的治疗。Vitamin D 水平应在检测iPTH水平时同时考虑。KDIGO 其它指标靶目标,如骨特异性硷性磷酸酶(ALP)可用于评价骨骼病变。CKD 3期患者应检测一次ALP,CKD5期患者应每年检测一次 ALP,没有给出靶目标范围。其它指标,如维生素 D,若iPTH超过靶目标,应检测血 25(OH)D ,若血25(OH)D <30ng/ml ,应给予维生素D2 50,000IU每周或每月治疗。KDIGO指南指出:所有CKD患者均应检测血 25(OH)D ,对于25(OH)D 不足或缺乏的患者应予维生素D2或D3治疗,治疗原则同一般人群。新指南对于25(OH)D 紊乱患者提出更高的要求 (包括检测和治疗两个方面)。
以下是证据级别较高的 CKD-MBD指南:
3.1.1.  推荐从CKD 3期开始检测血钙、血磷、血iPTH和碱性磷酸酶水平 (1C)
证据级别较高的 CKD-MBD指南
3.1.4. 在CKD 3-5D期患者,应根据血钙、血磷、血iPTH的动态变化而不是某个数值进行对应治疗,其它CKD-MBD相关的指标也是如此 (1C)
证据级别较高的CKD-MBD指南
3.1.6. 对于CKD 3-5D期患者的检测报告,临床医生应被充分告知该实验室指标的实际检测方法并报告检测方法、标本来源(血清或血浆)及操作规范中的任何变化,以便能更好的给予恰当解释 (1B).
3.2.5. 对CKD 2–5D期的婴儿患者应至少每3个月检测身高,而对CKD 2–5D的儿童应至少每年检测线性增长情况 (1B)
4.1.5. 对CKD 3–5D期伴高磷血症的患者,若出现持续的或反复发生的高钙血症,应限制含钙的磷结合剂和活性维生素D或者维生素D类似物的应用 (1B)
4.1.6. 对CKD 3–5D期的患者,应避免长期应用含铝的磷结合剂,对CKD5期透析患者应避免透析液中铝污染造成的铝中毒 (1C)
证据级别较高的 CKD-MBD指南
4.2.4. 对于高钙血症的患者,应减少或停止应用活性维生素D或维生素D类似物 (1B)
证据级别较高的 CKD-MBD指南
4.3.1. 对CKD 1–2期患者合并骨质疏松或骨折高危患者(依据世界卫生组织诊断标准),治疗同一般人群 (1A)
    KDIGO 和 KDOQI指南的区别:对CKD-MBD患者进行个体化治疗,应根据各项指标的动态变化而不是单一指标进行治疗,强调重视对CKD3-5期(非透析)患者的预防和治疗,减少CKD-MBD的发生。
KDIGO 指南在中国的现状:由于社会经济等因素的差异,新指南在中国实施面临困境 
    某些中心不是定期检测血钙、血磷和血iPTH。磷结合剂在中国的应用种类有限(缺乏不含钙的磷结合剂)。由于缺乏必要的检测和治疗药物,因此在中国实践新指南有难度,由此,定期进行培训是可行的方法,因此,中国对新指南的认识应宣传推广和评估
    美国对KDIGO指南的评价:逐条分析新指南,评判是否在美国适用?新指南应引入卫生经济学评价。欧洲对KDIGO指南的评价:ERBP (European Renal Best Practice) 认为新KDIGO指南是全面的,并可以应用的。由于一部分指南建议缺乏强有力的证据,需要更多的临床实践支持,因此,需要临床医生在工作中理解指南的含义,并根据指南决定治疗。加拿大对KDIGO指南的评价:没有引入卫生经济学评价,大部分指南可以应用,但由于缺乏RCT研究证据,可能阻碍新指南的应用。
小 结:KDIGO CKD-MBD指南和既往KDOQI骨代谢疾病指南存在一定的差异,需要更多临床试验证实其可行性。25(OH)D和ALP的检测在KDIGO CKD-MBD指南被强调应用,但其检测在我国尚未普遍开展。我们希望KDIGO CKD-MBD指南能帮助我们提高或改善中国CKD患者的预后

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      陈楠
      上海交通大学医学院附属瑞金医院