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美国风湿病学会首部狼疮性肾炎指南正式发布

来源:美国风湿病学会 作者: 添加时间:2012/5/19 点击次数:5302

   本指南的主要作者、洛杉矶加州大学David Geffen医学院医学教授、风湿病科主任Bevra H. Hahn博士告诉记者,2012年狼疮性肾炎指南是一个重大的进步,因为该指南阐释了LN的总体治疗,而不只是短期治疗。
    目前,半数以上的系统性红斑狼疮患者在10年内发展成为LN,高达30%的LN病例在诊断15年内进展为终末期肾脏疾病。肾功能损害仍然是系统性红斑狼疮患者死亡率最重要的预测因素。
    制定本指南的ACR小组建议,对于有疾病活动性临床证据、既往未经治疗的所有LN患者,应进行肾活检。不建议1级(光镜下正常,系膜有极少量免疫沉积物)或2级(系膜细胞增生,或光镜下基质扩张伴免疫沉积物局限在系膜区)肾功能损害患者接受免疫抑制治疗。然而,ACR小组建议3级或肾脏病理学改变更严重的患者进行积极治疗。
 
适当给予基础和短期治疗
    “从医生的角度来说,最重要的是:第一,确定患者接受了适当的基础治疗以及短期治疗,” Hahn博士说。“诱导疗法的选择部分取决于病人的种族,根据病人的种族,环磷酰胺给药剂量有2种不同的选择。对于病理组织学改变严重的病例(妊娠期间除外),霉酚酸酯、环磷酰胺联合糖皮质激素是LN诱导改善的主要治疗方案,硫唑嘌呤[AZA]和霉酚酸酯可用于维持改善治疗(妊娠期间除外)。如果标准治疗失败,可考虑利妥昔单抗或钙神经素抑制剂。”
    Hahn博士还指出,指南囊括了活动期[LN]孕妇的管理方法。
    专门小组得出结论:霉酚酸酯(MMF)“在迄今研究的所有种族中疗效相似。”然而,亚洲人与非亚洲人相比,达到相似疗效所需的MMF剂量可能较低。此外,黑人和西班牙裔患者与白人或亚裔患者相比,对静脉注射环磷酰胺(CYC)的反应较差,因此黑人和西班牙裔患者应考虑使用MMF/麦考酚酸。
    布鲁克林纽约州立大学Downstate医学中心风湿科主任医师Ellen Ginzler Web博士说,“在很大程度上,新指南反映LN临床实践中的标准做法。但该指南还明确了以下几点,如建议3级和4级活动性增生性疾病患者接受脉冲类固醇治疗。这也可能会产生一个新问题,这类患者将需要在化疗病房接受治疗,而不是仅仅进行口服治疗。对于大型医疗中心,这不成问题;但对于在医生办公室接受治疗的患者,将有一定的难度。"
 
积极治疗膜性肾炎
    Ginzler博士还注意到,新指南阐述了单纯性膜性肾炎的治疗。“有些人认为单纯性膜性肾炎无需积极治疗,因为其短期和中期预后并不是很糟糕,但我同意指南推荐的比较积极的治疗。单纯性膜性肾炎进展为肾功能衰竭可能不会那么迅速,但长期预后并不好。"
    北卡罗莱纳州达勒姆 杜克大学医学中心医学副教授、风湿科临床主任、医学博士及公共卫生硕士Megan E.B. clowse说,“指南反映了大多数狼疮中心在过去几年已做的工作,但不一定囊括了非狼疮专业风湿病和肾脏病医生所做的工作,”她说。 “指南强调了MMF和CYC的临床等效性,因此我希望,更多更积极地使用MMF治疗LN。在我看来,MMF具有许多优势,包括使用方便和感染风险小,尤其是对生育的影响有限。此外,有研究表明,在非洲裔女性,MMF较CYC更有效,这一点在指南中也进行了强调。"
    Clowse博士补充说,“我认为,指南关于妊娠LN女性的治疗是相当到位的。我可能会更积极地预防性使用硫唑嘌呤,特别是对于有LN病史、在受孕时LN处于静止期的女性。指南指出女性在受孕前至少6周应停用MMF或CYC。我通常的建议是接受MMF或CYC治疗并计划怀孕的女性换用硫唑嘌呤。根据我的经验,这些女性在怀孕期间确实有LN复发加重,使用硫唑嘌呤可能有预防作用。然而硫唑嘌呤治疗妊娠期活动性LN往往是无效的。“
    Hahn博士告诉WebMD医学新闻,专门小组没有就钙神经素抑制剂的使用达成共识:这类药物存在潜在肾毒性,但已被证明在短期内可有效治疗膜性狼疮。 “指南对于欧洲狼疮低剂量环磷酰胺[方案]的热情超出了我的预期,”她说。
    利妥昔单抗治疗LN的作用仍不明确。“许多专家的经验表明,利妥昔单抗对于某些LN患者是有效的;对照试验结果与这些专家的经验并不相符,因此... 利妥昔单抗被列为相对较晚的干预治疗措施,因为其他治疗已经得到了对照研究的证实,但一些医生愿意较早使用利妥昔单抗,"Hahn博士说。
 
需要改进的地方
    专门小组发现,狼疮患者常规临床护理的某些领域尚需改善。Hahn博士说,“这就是建议所有患者接受基础治疗的原因,也是建议进行肾脏活检的原因。通过活检了解组织学分类、疾病活动性和慢性化水平后,将改变治疗决策的制定。
    “应更多地使用适当剂量和疗程的缓解诱导剂,如果可能的话,诱导到维持治疗之间应没有间隔,并尽可能预防不良反应,”她总结说。
    Ginzler博士指出指南没有解决维持治疗疗程以及何时逐渐减少MMF剂量的问题,因为这些领域的研究数据较少。
    由于LN相关终末期肾脏疾病的发病率越来越高,Ginzler博士指出,这可能部分反映了狼疮患者生存更长这一事实。“在狼疮病人,肝纤维化和其他原因如高血压,可促进动脉粥样硬化的发生发展。许多患者并非由于活动性肾炎进展到肾功能衰竭,而是因为多年累积的不可逆损伤的综合效应,”她说。

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