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求大同 存小异——解析KDIGO和ACR狼疮肾炎治疗指南

来源:北京大学第一医院肾内科 作者:许永星 于峰 添加时间:2013/1/11 点击次数:9703

    系统性红斑狼疮(SLE)既是我国常见的自身免疫性疾病,也是继发性肾脏病的常见病因。狼疮肾炎对SLE患者预后影响较大。近年来,关于狼疮肾炎的诊断和治疗均有较多进展,欧美风湿及肾脏病学会或组织于近期纷纷正式或非正式发布了各自的狼疮肾炎治疗指南或推荐意见。

  美国风湿病学会(ACR,以下简称“ACR指南”)和 改善全球肾脏病预后组织(KDIGO,以下简称“KDIGO指南”)关于狼疮肾炎治疗的最新指南分别于6月期《关节炎护理与研究》杂志[Arthritis Care Res 2012,64(6):797]和《国际肾脏》(增刊)杂志[Kidney Int Suppl 2012,2:221]正式发表。针对同一疾病所制定的这两个指南有何异同?本报特请北京大学第一医院肾内科于峰副教授为您详细讲解,于A7~A8版刊出。

  KDIGO指南和ACR指南均是基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)狼疮肾炎病理分型体系,根据不同的病理类型,分别对狼疮肾炎的治疗原则加以阐述。

  由于这两版指南分别出自国际上最权威的风湿病及肾脏病专业组织,为使读者能够更好地体会指南的精要并指导临床实践,本文拟就KDIGO指南和ACR指南对于狼疮肾炎治疗方面的精要内容作一解读。

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  Ⅰ型和Ⅱ型狼疮肾炎

  KDIGO指南指出,Ⅰ型狼疮肾炎的治疗主要是根据狼疮的肾外临床表现加用糖皮质激素和免疫抑制剂(2D);Ⅱ型狼疮肾炎伴尿蛋白<1 g/d的患者须根据狼疮的肾外临床表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗(2D);对Ⅱ型狼疮肾炎伴尿蛋白>3 g/d的患者,应使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂治疗,具体用药方案同原发性微小病变肾病的治疗(2D)。而ACR指南对于Ⅰ型或Ⅱ型狼疮肾炎患者的肾脏损害,不建议使用免疫抑制疗法(C)。

  Ⅲ型和Ⅳ型狼疮肾炎

  Ⅲ/Ⅳ型的初始治疗(诱导治疗)

  对Ⅲ/Ⅳ型的狼疮肾炎患者,KDIGO指南和ACR指南(图)均建议应予以糖皮质激素联合免疫抑制剂的积极治疗。

  KDIGO指南建议,初始治疗应使用糖皮质激素(1A)联合环磷酰胺(1B)或者霉酚酸酯(1B);ACR指南也推荐糖皮质激素联合口服吗替麦考酚酯(MMF)或静脉注射环磷酰胺(CYC)(均为A级证据)。

  在此,有两点需要说明:① ACR指南明确建议应先使用甲泼尼龙静脉冲击(500~1000 mg/d)3天后再予足量口服剂量治疗;② KDIGO指南认为,与其他一些CYC的随机对照试验相比,研究MMF与CYC疗效差异的临床试验所纳入的重型狼疮肾炎患者比例较低,因此对于重症Ⅲ/Ⅳ型狼疮肾炎患者,还是应以CYC作为首选;而ACR指南认为MMF和CYC的效果相当,并特别建议非洲裔美国人和西班牙裔人群应首选MMF。

  Ⅲ/Ⅳ型的维持缓解治疗

  KDIGO指南(1B)及ACR指南(A,图)均建议应在使用小剂量糖皮质激素(≤10 mg/d)基础上,联合使用硫唑嘌呤或MMF。

  不同的是,KDIGO指南推荐硫唑嘌呤的剂量为(1.5~2.5)mg/(kg·d),而ACR指南建议硫唑嘌呤剂量为2 mg/(kg·d)。

  关于维持缓解治疗中硫唑嘌呤或MMF减量的时机和方式,KDIGO指南指出,在获得完全缓解后应继续治疗1年,再考虑将免疫抑制剂减量(2D),而ACR指南并未提出具体建议。

  Ⅴ型狼疮肾炎

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  改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南及美国风湿病学会(ACR)指南均指出,伴增殖性病变的Ⅴ型狼疮肾炎患者的治疗方案同Ⅲ型或Ⅳ型。

  对于单纯Ⅴ型狼疮肾炎且表现为正常肾功能和非肾病水平蛋白尿的患者,KDIGO指南建议应主要使用降蛋白尿及抗高血压药物的治疗,需要根据系统性红斑狼疮肾外表现的程度来决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗(2D);ACR指南对于这部分患者则未作建议。

  对于单纯Ⅴ型狼疮肾炎并表现为肾病水平蛋白尿的患者,KDIGO指南及ACR指南均建议联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂(图1)。不同的是,在免疫抑制剂的选择上,KDIGO指南建议的级别如下:环磷酰胺(CYC,2C)、钙调神经磷酸酶抑制剂(2C)、予吗替麦考酚酯(MMF,2D)或硫唑嘌呤(AZA,2D);而ACR指南则建议首选MMF(A) 。

  Ⅵ型狼疮肾炎

  KDIGO指南推荐对该型患者须根据狼疮肾外表现的程度决定是否使用糖皮质激素及免疫抑制治疗(2D),ACR指南对于这部分患者则未作建议。

  狼疮肾炎的一般性治疗

  两部指南都指出,若无禁忌证,所有类型狼疮肾炎患者均应加用羟氯喹作为基础治疗(C),而ACR指南更是强调了肾素-血管紧张素系统阻断剂(ACEI/ARB)、降压降脂等慢性肾脏病防治措施在狼疮肾炎基础治疗中的重要性。

  由于目前的证据有限,关于复发性狼疮肾炎、难治性狼疮肾炎以及合并血管病变的狼疮肾炎,KDIGO指南和ACR指南均未给出证据级别较高的推荐意见。

  此外,两部指南还各有一些亮点值得关注。

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  ACR指南中包括了狼疮肾炎筛查、治疗和管理等方面(表1~3)的建议,因此较为全面地介绍了狼疮肾炎的定义、病理活检的分类及如何规律监测病情变化等基本理念,特别是其较为系统地描述了不同风险级别的女性狼疮肾炎患者妊娠的处理措施(图2)。而KDIGO指南则在出示了较为成熟的立论依据的同时,还给出了一些研究建议,为今后的研究提供了更高级别的方向。

  小结

  综上所述,KDIGO指南和ACR指南在狼疮肾炎治疗的原则方面保持一致,但也有一些各自的特点,这可能与以下原因有关。

  1. KDIGO指南作为全球的肾小球肾炎临床实践指南,必须要着眼于全球;而ACR指南由美国的风湿病学会制定,可能更多地关注了本土患者的治疗。

  比如基于非州裔及西班牙裔人群对静脉CYC的效果要差于白人这一事实,ACR指南建议对于此类狼疮肾炎患者初始治疗就应首选MMF;而KDIGO指南认为在全面考虑人种差异后,环磷酰胺的地位尚不能被MMF所超越。

  2. 经济条件及药品可及性。KDIGO指南指出,在一些经济欠发达及药品可及性较差的地区,硫唑嘌呤可作为Ⅲ和Ⅳ型狼疮肾炎初始治疗的首选;由于美国经济较发达且有相对完善的医疗保险制度,尽管MMF价格昂贵,但ACR指南仍建议其作为首选。

  3. 两部指南制定的建议级别的定义有所不同。KDIGO指南建议级别分为1级(强)、2级(弱)或未分级并配以A(高)、B(中)、C(低)或D(极低);ACR指南的建议级别则为A[源自多项随机对照试验(RCT)或荟萃分析]、B(源自一项RCT或非随机研究)或C(源自专家建议和个案报告),故读者要按需参考。

  尽管如此,这两部狼疮肾炎治疗指南的发布对于规范临床实践仍具有重要的指导意义。但须知道,任何指南的制定均是基于目前现有的证据,都有其特定的背景,不可避免地具有一定局限性,这提示我们在使用不同指南时,一定要结合本土的国情及社会经济因素等情况,认真体会指南的精要,特别要结合待诊治的每例患者的实际情况,为他/她们制定出最为合理的治疗方案。

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